"MORDEDURAS DE SERPIENTES"

"MORDEDURAS DE SERPIENTES"

Las mordeduras de serpientes constituyen generalmente un problema medico grave, con una mortalidad anual mundial superior a cuarenta mil casos. Russel estimó que un millón de personas eran mordidas cada año por serpientes venenosas.

Numerosas publicaciones médicas han tratado esta patología, que al parecer ha aumentado en algunas zonas, de acuerdo con el crecimiento de la población mundial. La mayor incidencia se registra en los países de clima tropical. En la India se da la mayor mortalidad con diez a veinte mil casos por año. En Birmania se considera una mortalidad de 15 por 100.000 habitantes. En Brasil de 5,4 y en Ceilán de 4,1. En Burna ha descendido de 15,4 por 100.000 en 1930 a 3,3 en 1980. En Estados Unidos hay alrededor de 45.000 mordeduras anuales producidas por serpientes, de las que unas 8.000 son infligidas por serpientes venenosas, con una mortalidad entre 12 y 15 casos. Resulta muy difícil establecer cifras reales a pesar de que numerosos autores han publicado la morbi-mortalidad de algunas regiones concretas.

En Europa son numerosas las comunicaciones y tesis doctorales sobre mordeduras de serpientes venenosas, siendo Francia uno de los países con mejor documentación Calmette informó, en 1907, de 610 casos conocidos, 321 de ellos producidos por Vípera aspis. Todos referidos a los departamentos del Loira inferior y de Vende. De este último grupo murieron 62 pacientes. Entre 1958 y 1965 se registraron 23 muertes en dicho país. En Suecia se contabilizaron 5.141 emponzoñamientos por serpientes entre los años 1911 y 1944, de los que resultaron 21 fallecimientos. En Dinamarca ocurrieron 178 mordeduras entre 1928 y 1944, y 216 entre 1928 y 1944, con un promedio de unos trece casos anuales.

En España se han comunicado muy pocos de los casos tratados en los centros hospitalarios y servicios de urgencias, por lo que se estima que la incidencia es más alta de lo que en principio parece.

¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LAS SERPIENTES?

Ninguna de las serpientes hace nidos o cuevas, sino que aprovechan las madrigueras de otros animales o directamente se ocultan debajo de troncos, piedras o cualquier deformación natural del terreno, ya sea para tener sus crías o, sencillamente, para refugiarse. En consecuencia, nunca explorar sitios semejantes directamente con las manos, sino utilizando palos o ramas. De este modo se logrará tomar una distancia adecuada ante una eventual embestida, puesto que las serpientes no saltan sino que se extienden alrededor de las dos terceras partes de su longitud, en el momento de atacar.

La agresividad salta a relucir ante estímulos externos y "advierten" al invasor antes de atacar: Por ejemplo, la cascabel con el sonido de su cola, la yarará golpeando su cola contra el piso.

La serpiente no tiene intención de comer ni matar, sólo de defenderse ante la posibilidad de ser pisada o herida. Luego de la primera embestida, el animal no escapa: se queda enroscado en el mismo sitio esperando a que sea el otro quien se aleje. Si no es así, es probable una segunda picadura, más potente que la anterior.

La mayoría de los accidentes ocurren por ignorancia e imprudencia, incluso hubo accidentes con víboras que se encontraban muertas y como el veneno continúa activo, la falta de pericia para manejarlas provocó bastante daño.

Las serpientes son de hábitos alimenticios nocturnos, por eso extreme las medidas en ese horario.

HÁBITAT DE LAS SERPIENTES:

Serpientes Terrestres.


La mayoría de los ofidios prefieren vivir en la superficie del suelo, entre la hojarasca, troncos caídos en descomposición, grietas. La coloración de estas especies es protectora, ya que le permite ocultarse con eficacia ante sus presas y enemigos un ejemplo de esto puede ser observado en especies como; la Boa constrictor (Tragavenados), Bothrops venezuelensis (Tigra Mariposa) entre otras.

Serpientes Subterráneas o Minadoras.


Son aquellas que llevan vida subterránea, por lo general son de tamaño pequeño y tienen un aspecto similar a las lombrices de tierra. Estos ofidios tienen ojos muy diminutos, cuerpo cilíndrico muy brillante, cola corta y cónica. Viven ocultos debajo del suelo o dentro de hormigueros, termiteros, troncos podridos y entre la basura vegetal. Se alimentan de larvas de insecto pequeño y lombrices, podemos citar algunas especies como, Liotyphlops albirostris (Cieguita), Leptotyphlops macrolepis (Cieguita).

Serpientes Acuáticas.


Las serpientes acuáticas pueden ser marinas o dulceacuícolas. En Venezuela no existen serpientes marinas, ya ellas viven solamente en los océanos Indico y Pacifico; pertenecen a un grupo aparte, pero son muy venenosas.

Los ofidios de vida acuática en nuestro país se pueden reconocer fácilmente ya que poseen las fosas nasales muy próximas entre si y los ojos en posición superior. Las fosas nasales tienen repliegues que le permiten obturar los orificios nasales cuando el animal esta bajo el agua. Estos animales poseen reservas de aire y logran permanecer bajo el agua periodos de tiempo muy prolongados. Algunas especies de vida semiacuática son de tamaño regular por ejemplo aquellas del genero Helicops (falsas mapanares de agua) y de gran talla como la Eunectes murinus gigas (Anaconda).

Serpientes Arborícolas.


Los ofidios arborícolas se caracterizan por su permanencia prolongada en las ramas de los árboles, tienen el cuerpo alargado y comprimido lateralmente, cola muy larga y poco prensil. Sus ojos son grandes y están alertas, se desplazan con rapidez entre las ramas de los árboles, su alimento se basa en aves pequeñas, huevos y roedores, su coloración siempre se asemeja a la de las ramas tiernas o secas de las plantas donde vive, por ejemplo podemos citar las siguientes especies: Corallus caninus (Boa esmeralda), Chironius carinatus (Lora) entre otras.


TIPOS DE VENENO

Veneno Neurotòxico.

Las neurotòxinas de algunas serpientes provocan en el sitio de la mordedura una sensación de adomercimiento que progresa rápidamente. Dicho veneno atraviesa la barrera miningea (cerebro) y se fijan en el sistema nervioso central produciendo una parálisis flacida y simétrica.

Veneno Proteolítico.

Las fracciones porteolíticas de este veneno provocan en el punto de la inoculación una intensa reacción que se reconoce por el intenso dolor, edema flictema hemorrágico (ampolla con sangre) seguida de destrucción de la piel, músculos y tendones, desencadenamiento de grandes zonas necróticas (gagrena) que demanda la amputación de dichas zonas.

Veneno Hemolítico.

Este veneno tiene la particularidad de destruir los glóbulos rojos de la sangre, ya que degradan la hemoglobina presente en ellos; esto se reconoce por la coloración marrón existente en la orina de la víctima, seguida por insuficiencia renal aguda. La muerte puede ocurrir 14 días después y sobreviene por intoxicación que se produce por la insuficiencia renal.

El efecto hemolítico se produce directamente por acción de la fosfolipasa A sobre la membrana del hematíe o a través de la transformación de la lecitina en lisolecitina, que actúa como sustancia hemolítica.

Veneno Coagulante.

Cuando la concentración de este tipo de veneno sobrepasa los 0,4 mg/kg se produce una coagulación sanguínea intra vascular diseminada que provoca la muerte en pocos minutos.

El mecanismo de acción sobre la coagulación se produce por varias vías. En primer lugar agregación plaquetaria consecutiva a la lesión vascular, potenciada por la endopeptidasa del veneno, que provoca activación de los factores plaquetarios. En segundo lugar activación del paso de protrombina a trombina y de fibrinógeno a fibrina. El resultado final es una coagulopatía de consumo. La activación del complemento y del sistema quinina son los responsables principales del edema.

En resumen:

Neurotóxico..........Corales, Cascabeles,Cobras.
Proteolítico..........Bothrops(Mapanares), Cuaima.
Hemolítico..........Cascabeles, Cuaima.
Coagulante..........Bothrops(Mapanares).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ACUERDO AL TIPO DE ENVENENAMIENTO

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO.

Este tipo de emponziñamiento más frecuente causado por Mapanares, Tigra mariposa y todas aquellas especies del genero Bothrops. Los orificios de la inoculación dejados por las serpientes agrsoras son micropunturas de 1cm de separacion aproximadamente, dependiendo del tamaño de la serpiente claro esta.

Manifestaciones locales: La primera manifestación es un dolor intenso en el sitio de la mordedura, comparable a una sensación quemante. Este dolor se mantien por mucho tiempo y es bastante rebelde a la medicación analgésica corriente. Llama la atención el sangramiento profuso y continuo dejado por los colmillos de la serpiente. La sangre que sale por estos orificios es incoagulable. Rapidamente comienza a instalarse un edema duro, doloroso, invasoir que avanaza con rapidez por la extremidad afectada.

La zona que rodea el sitio de la implantación de los colmillos se hace equimótica o morada, apareciendo tambien equimosis a cierta distancia de la región mordida, dando aspecto edematoso de color violáceo parecido a una gangrena. La muerte inmediata a la mordedura es rara y aparece solo cuando el inoculo de la ponzoña fue dentro de un vaso sanguíneo.

Manifestaciones generales: Son clásicos los vahidos, nauseas, inquietud, vómitos biliosos o sanguiloentos y tambien a veces hematuria, melena, epitaxis, hemorragias gingivinales, la presión arterial es normal.

ENVENENAMIENTO CROTALICO.

Le sigue al emponzoñamiento Bothropico en cuanto a gravedad debido a que tiene más hemolisinas. La ponzoña crotalica es esencialmente neurotoxica y hemolitica. Causados por serpientes de cascabel (Crotalus).

Manifestaciones locales: Son generalmente escasas las manifestaciones locales en este tipo de emponzoñamiento, estando represenatadas la mayoria de las veces por el dolor, que rapidamente aparece a los pocos minutos de la mordedura; es generalmente intenso y frecuentemente se irradia siguiendo trayecttos nerviosos. Desaparece rapidamente siendo sustituido por una sensación de hipoestesia y de pesadez en la mordida. A veces aparece dolor en la articulación más cercana a la mordedura, edema este que puede llegar a ser voliminoso, rojo y caliente, pero sin presentar equimosis ni llegar a la necrosis.

Manifestaciones generales: Las manifestaciones generales del emponzoñamiento Crotálico se deben al poder neurotóxico y a su poder hemolítico, las manifestaciones neurologicas son generalmente de instalación rápida. Los primeros sintomas son oculares, siendo el más frecuente la ptosis palpebral. Esta aparece una hora después de ocurrir el emponzoñamiento, pueden aparecer otras manifestaciones oculares como, estrabismo convergente y divergente, disturbios visuales debido a una oftalmoplejia externa y parcialmente interna, los reflejos a la luz ya sean directos o no, no sufren alteración. Se presentan mareos, cefaleas, visión borrosa, calambres en todo el cuerpo más en la extremidad afectada. Temblores, angustia, sudoración, nauseas y vómitos ocasionales.

ENVENENAMIENTO LACHESICO.

Este emponzoñamiento es provocado por la mordedura de la Lachesis muta muta (Cuaima concha de piña). No son tan frecuentes estos emponzoñamientos y no son observaos por el Médico debido en parte a la distribución estrictamente selvática de esta especie, siendo medicados los emponzoñamientos, la mayoría de las veces por empíricos.

Manifestaciones locales: Son muy similares alas observaciones en el emponzoñamiento Bothrópico. Existe dolor intenso en el sitio de la mordedura y un edema invasor y equimótico. Puede ser observado sangramiento profuso por los orificios de la penetración de los colmillos de la serpiente.

Manifestaciones generales: Representadas por un cuadro neurológico parecido clínicamente producido por la mordedura de Cascabel. El cuador comienza con manifestaciones de parálisis de la musculatura extrnseca del ojo, gran agitación y la instalación de parálisis motora; además se asocia un cuadro hemorrágico bastante similar al producido por la ponzoña Bothrópica, siendo muy frecuente la gingivorragia y la hemorragias digestivas (hematemesis y melena).

ENVENENAMIENTO MICRURICO.

Es muy raro, no solo en Venezuela, sino en todos los paises de América. en casi el 100% de los casos, las mordeduras en las manos, lo cual indica que estas serpientes solo muerden al ser manipuladas fuertemente y por sus hábitos subterráneos, cuando al levantar piedras y remover tierra, ocurre el accidente.

En las serpientes de Coral (Micrurus), los síntomas nerviosos son muy graves, la ponzoña es neurotoxica. La intoxicación es grave si durnate la primera hora se presentan signos neurotóxicos que pueden evolucionar hacía la parálisis respiratoria. La muerte casi sin dolor suele ocurrir entre 30 y 120 minutos si no está atendida adecuadamente, este tiempo dependera del grado de emponzoñamiento.


MEDIDAS PREVENTIVAS.

a) Familiarizar en forma didáctica, a todo el personal expuesto al riesgo sobre las características más importantes relacionadas con la morfología, biología y ecología de los ofidios que habitan las áreas problema, para eso es recomendado apoyarse en las experiencias de los nativos en este sentido.
b) En las áreas comprobadamente ofidiógenas se procederá a la inspección frecuente de viviendas, locales, zapatos, depósitos, cajones, canastos, retretes. etc. Asimismo, se tomarán las debidas precauciones luego de fuertes lluvias. La inspección deberá ser apoyada por una buena iluminación, particularmente si se trata de lugares oscuros y húmedos.
c) Uso de vestimenta adecuada fundamentalmente durante la noche, tanto para hombres como mujeres se recomienda uso de pantalón largo, botas o calzado cerrados de cuero preferentemente. Conviene destacar que los accidentes ocurridos en los miembros inferiores oscilan entre él 80 y el 85 %, siendo el tercio inferior de la pierna el más vulnerado.
d) Se prestará debida atención al atravesar bosques, hierbazales, zonas inundadas, sendas, etc. Durante la noche es obligatorio el uso de linternas.
e) No introducir, en forma desaprensiva, las manos en los huecos de los árboles, en cuevas y en nidos, si tiene que hacerlo hágalo con un palo primero
f) Se evitará cazar o tomar serpientes con las manos aunque aparenten estar muertas.
g) No sentarte en el suelo, tronco o roca, sin mirar alrededor.
h) Realizar trabajos voluntarios para mantener un espacio prudencial libre de malezas alrededor de las viviendas del los colaboradores.
i) Precaución, al defecar y orinar en campo abierto, de observar los alrededores previamente.
j) Precaución, al levantar o remover troncos caídos o piedras con las manos.
k) Se tendrá especial cuidado al encontrarse en las márgenes de ríos, arroyos, lagunas, etc., con el propósito de desarrollar tareas recreativas (natación, pesca, caza, etc.).
l) Tener cuidado en la recolección de frutos, porque recordemos que algunos especímenes viven o se pueden encontrar en los árboles y arbustos.
m) No alarmarse al ver una serpiente, ya que el miedo incontrolado ha sido por si solo el causante de muchos accidentes ofídicos, si accidentalmente que da situado muy cerca de una serpiente no realice movimientos bruscos, retroceda muy lentamente sin hacer vibrar el suelo y aléjese de ella
n) Mantener las viviendas protegidas contra la entrada de serpientes (puertas cerradas, no dejar espacios entre el borde inferior de las puertas y el piso, si existieran orificios en las paredes sellarlos, proteger tragantes y desagües, etc )
o) Tener un botiquín con los medicamentos necesarios para esta emergencia.

ACTITUD FRENTE AL MORDIDO.

A) PRIMEROS AUXILIOS.

QUÉ HAY QUE HACER:

a) Mantenerlo en reposo, tranquilizarlo y administrarle abundante líquido.
b) Apretar en contorno de la herida suavemente con los dedos para provocar la salida de sangre, sin causar más daño en la zona de la herida.
c) Lavar la herida con abundante agua jabón.
d) Transportar inmediatamente al paciente al hospital o centro antiofídico más próximo.
e) Inmovilizar la parte afectada empleando férula, entablillado u otros.
f) APLICACIÓN DE SUERO FUERA DEL CENTRO HOSPITALARIO


Si se encuentra en esta condición siga las siguientes pautas, porque el tratamiento en estas condiciones es riesgoso:

- Tome en cuenta los síntomas reales, como dolor intenso, edema ("hinchazón", por acumulación de líquido en el tejido), hemorragia (sangrado), hematomas (masa por acumulación de sangre), equimosis ("cardenal", coloración en tejidos por la extravasación de sangre), hipotensión (presión baja), pérdida del conocimiento, mareos, vómitos, convulsiones y fiebre, en el caso de mordeduras causadas por vipéridos"tobobas", o dolor leve, ptosis palpebral (caída de párpados), disnea (dificultad al respirar) o tragar, salivación y diplopia (visión doble), en las mordeduras por "corales". Todo lo anterior, con el propósito de discernir qué tipo de antiveneno debe usted emplear para neutralizar los efectos del veneno de la serpiente involucrada.

- En aquellos casos en que se demuestre un envenenamiento severo o que el centro de salud más próximo esté a más de 4 horas de distancia, antes de aplicar el suero, hágale al paciente la prueba para verificar la hipersensibilidad (alergia) o no al producto. Las reacciones aunque no son absolutamente confiables, se pueden detectar con la prueba cutánea.

La prueba cutánea consiste en inyectar en el antebrazo (intradérmicamente) 0,1 ml de un suero diluido 1:10 ó 1:100 si la historia del paciente denota algún problema alérgico. La prueba es positiva o sea la persona es alérgica al suero, sí en el sitio de inoculación se presenta enrojecimiento y picazón dentro de los próximos 20 minutos. Recuerde que pueden presentarse manifestaciones de anafilaxis general en pacientes con sensibilidad extrema, aun con la dosis de la prueba intradérmica, en este caso recuerde tener a mano adrenalina.

Ahora bien, en caso de que la prueba de hipersensibilidad de positiva no se debe inyectar el suero a la persona mordida en el campo y solo se podrá aplicar en el hospital ya que su administración sería peligrosa. Si por el contrario la prueba fuera negativa, solo se puede inyectar el suero por vía intramuscular en las nalgas, nunca por vía endovenosa; y para evitar casos extremos por reacción alérgica, tipo choque anafiláctico, es conveniente tener a mano una ampolla de adrenalina 1:1000.


- Recuerde, que debe usar el suero solo si la prueba de hipersensibilidad al suero antiofídico es negativa y que se tenga seguridad de que la mordedura fue hecha por una serpiente venenosa. En muchos casos las serpiente no inyecta el veneno o no es venenosa y no es necesario usar el suero.

- La cantidad de suero a aplicar dependerá de la cantidad de veneno inoculado y del tipo de serpiente, porque recuerde que hay especies que producen más veneno que otras. Las dosis se administran de una sola vez vía intramuscular en la parte superior de las nalgas. En casos de mordedura por "coral" o "tobobas" aplicar en ambos glúteos en un lapso de 15 minutos una dosis mínima de 4 ampollas y luego traslade al paciente lo más pronto posible a un centro de salud.

- Los niños recibirán igual dosis que los adultos, pudiendo repartirse la dosis total en distintos grupos musculares, con el fin de evitar grandes acúmulos de líquido en masas musculares pequeñas.


QUÉ NO SE DEBE HACER:

a) No dar al herido bebidas alcohólicas, ni remedios caseros.
b) No aplicar ligaduras ni torniquetes en el brazo o pierna mordido.
c) No quemar la herida.
d) No cortar la herida.
e) No aplicar desinfectantes.
f) No haga succiones con la boca. En primer lugar esto favorece la infección en el sitio de la mordedura, además puede ser peligroso si usted tiene alguna carie o lesión expuesta en la boca; y en segundo lugar no se garantiza cuánta cantidad de veneno usted puede retirar con este método.
g) No aplicar suero antiofídico en la herida ni a su alrededor.


B) TRATAMIENTO ESPECÍFICO EN CENTRO DE SALUD.

Para realizar un tratamiento antiofídico correcto debe respetarse el siguiente principio: todos los accidentes, independientemente del género y especie agresora, deberán someterse a una sueroterapia específica preferentemente antes de las 6 horas de la mordedura o dentro de las primeras 24 horas capaz de neutralizar entre 75 y 100 mg de veneno, sobre todo tratándose de mordeduras por cascabel y coral, porque habitualmente y desde el punto de vista, práctico deben neutralizarse 75 mg de veneno Bothróplco o 50 mg de cascabel o 30 mg de coral.

Por lo tanto, la cantidad total de suero en centímetros cúbicos, será aquella que garantice la protección de 75 mg de veneno como mínimo, es decir, 30 ml de suero, ajustándose a la titulación inscripta en el rótulo de cada frasco o ampolla de suero.

Se considerará también como grave una mordedura por "bothrops" en las siguientes circunstancias:

a) Mordeduras en extremidad cefálica.
b) Niños de baja estatura, débil complexión o corta edad
c) Síndrome local que muestre, a los pocos minutos, edema y equimosis extensas.
d) Rápida tendencia al colapso "a poco" de producido el accidente.
e) Demora en la iniciación del tratamiento, más allá de los 30 minutos de producida la mordedura.
En cualquiera de estas contingencias se aconseja aplicar no menos de 30 a 50 ml de suero antibothrópico.

- El suero debe ser aplicado por vía endovenosa. La razón fundamental es porque la absorción de los anticuerpos presentes en el suero antiofídico en los sitios donde se inoculó el veneno es más rápido que por vía intramuscular.

- Con base en los síntomas y signos se deben definir las cantidades de suero a usar en el tratamiento. Por ejemplo en el caso de suero polivalente que se utiliza en la neutralización de los venenos de "tobobas" se recomienda:

- casos leves: 5 ampollas
- casos moderados y severos: 10 ampollas
- casos críticos: 15 ampollas ( por ejemplo: los envenenamientos provocados por la mordedura de la serpiente Lachesis muta ("cascabel muda")

- Una vez definida la dosis inicial a administrar, el suero se diluye en 500 ml de solución salina fisiológica (en casos de niños emplear 200 ml para evitar exceso de fluídos) e iniciar infusión con goteo lento. Recuerde que en caso de envenenamiento en un niño, las mordeduras suelen ser más severas, por lo que la dosis del suero antiofídico debe ser igual al adulto.

- En casos de mordedura por "corales", se recomienda dar una dosis inicial de 10 ampollas de suero anticoral una vez que aparezcan los síntomas neurotóxicos en el paciente. Recuerde que los efectos pueden aparecer varias horas después de la mordedura.

- Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora.

- Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, etc), se suspende la terapia con suero antiofídico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamínicos por vía endovenosa y una solución de adrenalina 1:1000 vía subcutánea. Una vez controlada la reacción, se reinicia la seroterapia

- Administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación, o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Sin embargo, se debe tomar en consideración que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas, probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero.

- La inyección de suero antiofídico puede desencadenar en algunos pacientes la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 días después de la seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatía. Esta reacción se trata con esteroides y antihistamínicos.


C) TRATAMIENTO COADYUVANTE.

a) Tomar funciones vitales: canalizar una vía periférica estabilizando hemodinámicamente al paciente.
b) Hidratación conveniente: preferiblemente oral (o parenteral) según lo que demuestre el balance de ingreso y egreso de líquidos (cada 24 horas).
c) Córticoesteroides: En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilará entre 0,15 y 0,45 mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetirá cada 6 (seis) horas, utilizando, de ser posible, la vía intravenosa. En su defecto, 'se aplicará en forma intramuscular. Aplicar durante 2 días.
d) Antihistamínicos (en caso de no disponer de córticoesteroides): Difenhidramina (Benadryl) 1 a 2 ml cada cuatro a seis horas por vía intravenosa o intramuscular. Se considera esta medicación de dudosa eficiencia y conviene señalar que los agentes antihistamínicos pueden inducir a la hipotensión arterial.
e) El tratamiento con córticoesteroides: se mantendrá, a la dosis consignada, hasta la resolución conveniente del síndrome local edematoso o remisión tóxica del cuadro.
f) En el accidente crotálico se aconseja: como coadyuvante, la administración de córticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de aceptación unánime. En cambio, se duda sobre su eficacia en los accidentes por víbora de coral.
g) Si hay dolor: administrar ácido acetil salicílico o dipirona a dosis usuales, por vía oral o parenteral.
h) Antibióticos: El tratamiento antibiótico se hace imprescindible. Se recomienda usar combinaciones de antibióticos: clindamicina con ciprofloxacina, metronidazol con ciprofloxacina.

La boca de las serpientes está muy infectada, por lo que al riesgo del veneno se asocia el peligro de infección de la herida. La presencia de Clostridium tetani en la boca de los ofidios justifica la vacunación antitetánica. Otros gérmenes frecuentes son Clostridium perfringens, E. coli, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides frágilis, Streptococcus, Fusobacterium, etcétera


D) OTRAS MEDIDAS.

a) Tratamiento profiláctico del tétanos, con vacuna y gamma globulina hiperinmune.

E) ACCIONES QUE DEBEN EVITARSE.

a) Suministro de bebidas alcohólicas como estimulantes o para mitigar el dolor.
b) El uso del torniquete: Se ha comprobado que esta medida agrava el bloqueo vascular, favoreciendo el síndrome isquémico - edematoso y necrosis.
c) Las incisiones, amplias fasciotomías y cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues estas medidas destruyen tejidos y pueden limitar las funciones. Conviene reiterar que sólo debe exprimirse con los dedos el sitio de la mordedura para facilitar el arrastre del veneno por la salida de sangre.
d) La inyección de suero "in situ", puede aumentar el edema y con ello la isquemia.
e) La administración de agentes inhibidores de la fibrinolisis ante la presencia de síndrome hemorragíparo sugestivo de C.I.D. Esta medida agrava la coagulopatía, y provoca hemorragias intensas.

F) TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

(De preferencia en un Servicio de Terapia Intensiva)

A) Shock, De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada.

Se completará luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera:

1) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y bien ventilada. Oxigeno.
2) Restitución del volumen circulante.
3) Corrección del equilibrio ácido base.
4) Córticoesteroides.
5) Drogas vasoactivas.

B) Coagulación intravascular diseminada (C. I. D.) se tratará con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.
C) Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.
D) Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.
E) Necrosis y esfascelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfascelado. Cirugía reparadora.
F) Infecciones por agentes microbianos, son raras en presencia de veneno ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia.

G) EXÁMENES AUXILIARES.

Los exámenes auxiliares recomendados dependen del tipo de accidente y deben ser
realizados en el momento de la admisión del paciente y monitorizados diariamente o
cuando sea indicado. Si las condiciones materiales le permiten realizar los
procedimientos siguientes:

- Hemograma: fórmula, numeración y recuento de plaquetas.
- Perfil de coagulación: TP,TTP, fibrinógeno.
- Examen completo de orina, medida seriada de volumen
- Grupo sanguíneo y factor RH.
- Electrolitos séricos, úrea, creatinina sérica.
- TGO, TGP
- Electrocardiograma.

GLOSARIO:

SUERO ANTIOFÌDICO:

El Suero Antiofídico, es el antiveneno, es decir el único tratamiento que al ser aplicado de manera efectiva, garantiza las altas posibilidades de recuperación del paciente. La antivenina se obtiene de suero de caballos inmunizados con dosis crecientes de veneno de ofidios. Al suero, luego de purificado, se le titula su potencia y se expende casi siempre en ampollas de 10 c.c.
Los sueros antiofídicos pueden ser específicos o polivalentes. Se denominan específicos a aquellos que han sido preparados utilizando como estimulo el veneno de una sola serpiente, aunque en realidad son también polivalentes, porque neutralizan en parte el veneno de todas las especies de su género. Así, por ejemplo, cuando se habla de suero antibothropico, se refiere a un suero específico contra el veneno de la serpiente "Mapanare", que también neutraliza la ponzoña de todas las especies del género Bothrops.
Los sueros antiofídicos polivalentes, por el contrario, son preparados a base de venenos de serpientes de géneros diferentes (Crotalus, Bothrops, etc.) y son particularmente útiles cuando se desconoce la especie de serpiente que provocó el emponzoñamiento.