"VIRUS DE LA RABIA"

VIRUS DE LA RABIA.

Definición: La rabia es una enfermedad viral aguda del SNC que afecta a todos los mamíferos, transmitido por secreciones infectadas, usualmente saliva, rápida, altamente mortal en humanos. La mayoría de las exposiciones son por mordeduras de animales, ocasionalmente por aerosol, o ingestión o transplantes de tejidos infectados.

Etiología: Es en forma de bala, encapsulado, RNA sencillo perteneciente al genero Lysavirus en la familia Rabdoviridæ. Las glicoproteínas virales se unen al receptor de acetilcolina, induce anticuerpos citotóxicos e induce inmunidad celular T e interferón gamma que puede retardar el desarrollo del cuadro clínico. Esos anticuerpos son protectores.

Los estudios de inmunofluorescencia son dirigidos contra antígenos de la cápside viral. La antigenicidad y la genética del virus varia en las diferentes especies animales.

Epidemiología: La rabia se encuentra en animales de todo el mundo excepto Australia y la Antártida. Hay formas urbanas (por perros y gatos no vacunados) y selváticos propagados por lobos, osos, ratones salvajes, y vampiros principalmente, la infección urbana ocurre por contacto desde la selva, y el humano se infecta por animales domésticos o por exposición a animales salvajes en áreas donde la rabia es enzoótica o epizoótica. Se consideran 30.000 casos de rabia al año, principalmente en el sudeste asiático, las Filipinas, África, India y sur América tropical, en algunas áreas 1-2 de las autopsias muestran rabia, las vacunaciones animales han sido exitosas en controlar la enfermedad que fue muy común en el siglo XIX y previos (causa de muerte de médicos rurales).

(VIRUS RABIA)

Patogénesis: El primer evento es la introducción del virus vivo a través de la piel o mucosas con inicial replicación en el músculo estriado local, el SNP es expuesto a través de las terminaciones nerviosas desmielinizadas por donde viaja el virus centrípetamente al SNC a una velocidad de 3 mm/hora. Experimentalmente se ha visto viremia pero no se conoce su papel en la infección real, una vez en el SNC el virus se replica en la materia gris y se disemina centrífugamente a las glándulas salivares, médula adrenal, riñones, pulmones, hígado, músculo esquelético, piel y corazón. El periodo de incubación es muy variable, 7 días a 1 año, promedio 1-2 meses, y aparentemente depende de la cantidad del inoculo, la cantidad de tejido comprometido, mecanismos de defensa del huésped y la distancia de la entrada al SNC.

La neuropatología es similar la de otras enfermedades en SNC: hiperhemia, variados grados de cromatolisis, picnosis nuclear, neuronofagia, infiltración de linfocitos y células plasmáticas, del espacio de Virchow Robin, infiltración microglial, lo más común es la formación de un cuerpo de inclusión citoplasmática llamados Cuerpos de Negri dentro de las neuronas., distribuidos a través del cerebro particularmente en los cuernos de Amon, la corteza cerebral, el tallo cerebral, y el hipotálamo, las células de Purkinje del cerebelo, y ganglios de la espina dorsal.


Clínica: Se dividen en cuatro etapas: prodrómica o inespecífica, encefalitis aguda,
disfunción del tallo cerebral, muerte.

1. Prodrómica: Dura 1-4 días y se caracteriza por fiebre, cefalea, malestar, mialgias, fatigabilidad, anorexia, nausea, vómito, dolor de garganta, y tos seca, el hallazgo más sugestivo de rabia es parestesia dolorosas y fasciculaciones el sitio de inoculación del virus y sus alrededores en 50-80% de pacientes probablemente por replicación viral en el ganglio dorsal o sensorial del territorio de entrada.

2. Encefalitis: Se inicia con actividad excesiva, excitación y agitación sicomotriz, luego confusión mental, alucinaciones, combatividad, aberraciones bizarras del pensamiento, espasmos musculares, meningismo, posición de opistótonos, convulsiones, y parálisis focales. Característicamente los periodos de aberración son intercalados con periodos completamente lúcidos, pero paulatinamente éstos periodos son más cortos hasta entrar en coma. Hiperestesia con excesiva sensibilidad es común, sensibilidad a la luz, ruido, toques y aún a brisas suaves. Al EF hay fiebre de 40°, pupilas dilatadas e irregular es, incrementada lagrimación y salivación, respiración e hipotensión postural. Hay evidencias de parálisis motora superior, hiperreflexia, Babinsky, parálisis de cuerdas vocales, por parecerse a otras encefalitis a menudo el diagnóstico es tardío.

3. Disfunción del tallo Cerebral: Compromiso de pares craneales con diplopía, parálisis facial, neuritis óptica, y la característica dificultad para deglutir, lo cual hace que la boca se llene de espuma, y la famosa hidrofobia caracterizada por contracción severa, olorosa, violenta, involuntaria, de los músculos accesorios respiratorios, del diafragma, faringe y laringe cuando trata de deglutir líquidos.

El compromiso de las amígdalas cerebrales induce priapismo y eyaculación espontánea, el coma se profundiza y el compromiso del bulbo raquídeo hacen que el paciente entre en apnea, la vida media en esta fase es 4 días, con máximo de 20, a menos que se haga soporte artificial. Si se hace ello aparecen complicaciones como: inadecuada secreción de hormona antidiurética, diabetes insípida, arritmias cardiacas, inestabilidad vascular, distress respiratorio del adulto, hemorragia GI, trombocitopenia, la recuperación es rara y si ocurre es muy lenta y gradual.

Un cuadro raro de rabia es parálisis ascendente simulando el Síndrome de Landry/Guilliam Barré (Dumb rabies), especialmente en gente que recibe profilaxis post exposición a mordeduras de vampiros.

Laboratorios: Inicialmente normales, se alteran en las fases avanzadas de la enfermedad especialmente por leucocitosis de 12-30.000 leucocitos x mm, el Dx de rabia depende de: 1- el aislamiento del virus en saliva, o raramente de SNC o tejido del SNC; 2- demostración serológica de infección aguda aunque los anticuerpos aparecen tardíamente, los anticuerpos aparecen en personas con profilaxis en bajos títulos en SNC (1/64), durante la infección aguda son altísimos 1/200 a 1/160.000; 3- detección de antígenos virales en tejido infectado (IFI) 4- detección de ARN viral en tejidos por PCR.

Tratamiento.


Profilaxis postexposición:

Deben considerarse las siguientes consideraciones:

1- Si el individuo tubo contacto con saliva u otro item contaminado por virus de rabia.

2- Si el virus es conocido presente en el área o en el animal fuente (toda persona mordida arañazo o en contacto directo con un vampiro debe recibir profilaxis).

3- Las circunstancias de la exposición (mordedura provocada o no provocada). El animal atacante debe ser capturado y si es un animal doméstico enfermo, o cualquier animal exhibiendo conductas anormales debe ser sacrificado humanísticamente. Y su cabeza enviada a centros de referencia para su análisis, si el examen es negativo no debe ser tratada la persona, si el animal escapa y se vive en área conocida de rabia la persona debe recibir inmunización activa y pasiva.

En áreas donde la rabia canina y felina no es prevalente el animal doméstico debe ser observado por 10 días y la persona no debe recibir terapia al menos que el animal muestre síntomas de enfermedad, si el animal enferma o tiene conducta anormal debe sacrificarse y examinado por IFI. Mordeduras de ratas, conejos, casi nunca requieren tratamiento anti-rabia.

Se requiere riguroso tratamiento y limpieza de las heridas y administración de vacuna y suero antirábico tan pronto como sea posible después de exposición.

Limpieza de la herida: Lavar y restregar largamente con jabón y agua, son necesarios limpieza mecánica y química, compuestos quaternarios de amonio como cloruro de benzalconio, bromuro de centrimonio, o povidone-iodine deben utilizarse, debe suministrarse vacunación y profilaxis antibiótica contra tétanos.


Inmunización pasiva: Se requiere inmunización pasiva y activa al menos que el afectado haya sido vacunado previamente. Inmunización pasiva con suero antirrábico humano o equino, se prefiere el antisuero humano porque no induce enfermedad del suero o reacción de Arthus. Solo se usa una vez al inicio de la terapia (20 UI x Kg de peso, la dosis de suero equino es 40 UI, la dosis completa debe inyectarse alrededor de la herida, la dosis restante se inyecta IM en otro sitio.

Inmunización Activa: Hay tres vacunas actualmente:

1- En células diploidas humanas, se suministran IM y SC (5 mL en deltoides o partes laterales del muslo, 5 dosis: 0, 3, 7, 14 y 28 días, WHO recomienda al 21 y 90 días).

2- Vacuna absorbida.

3- Purificada en embriones de pollo con uso IM, todas tres son eficaces y seguras y deben suministrarse en conjunto con inmunoglobulina antirábica, las reacciones son raras, alergia, cefaleas y fiebre. El síndrome de Guilliam Barré post-vacunación es raro.

Profilaxis pre-exposición. Gente en riesgo exposición: veterinarios, exploradores de cavernas, laboratoristas, cuidadores de animales: 3 dosis de 1 mL IM o 0.1 mL subcutáneo los días 0, 7, 21 o 28, según el nivel de riesgo debe investigarse la presencia efectiva de anticuerpos entre 6-24 meses después.